Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónico-degenerativa caracterizada por hiperglucemia. En México ocupa el primer lugar en mortalidad, el 9,17% de la población se encuentra diagnosticada con la enfermedad¹. Las infecciones cutáneas ocurren en un 20%-50% de los pacientes con DM2. La microcirculación alterada en los pacientes, aunada a neuropatía periférica, la vasculopatía, alteración de la función de la barrera de la piel, los trastornos ácido-base y la respuesta inmunitaria alterada, son factores que vuelven a los pacientes diabéticos vulnerables a infecciones¹. Los cambios vasculares en los pacientes con diabetes, tanto micro como macro, reducen el suministro sanguíneo en la herida, lo que tiene un gran impacto en la velocidad de cicatrización². En los pacientes diabéticos existe una desregularización en la fase inflamatoria por los niveles altos de glucosa que alteran el sistema inmune, incluyendo a los macrófagos, que son de los principales encargados para el proceso de cicatrización y en su función de defensa para las infecciones³. La presencia de una herida tiene un importante impacto en el estado nutricional, debido al gran esfuerzo metabólico que requiere reparar el daño tisular, sepsis y pérdida de nutrientes a través del exudado de la herida. Es razonable asumir que el estado nutricional del paciente con diabetes y una lesión pueden interferir con el proceso de curación. Por lo que el objetivo del presente estudio fue englobar al paciente y de esta forma determinar las características clínicas de los pacientes con diabetes que presentan dehiscencia de herida quirúrgica abdominal.

Materiales y método

Número de registro de SIRELCIS: R-2023.2108-082. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal y unicéntrico. Se llevó a cabo en IMSS Hospital General de Zona 20, La Margarita, Puebla. Se incluyeron pacientes mayores de edad de 25 a 85 años, ambos sexos, diabéticos que acudieron al hospital HGZ20 por dehiscencia de herida abdominal, ya sea que fueron intervenidos por cirugía electiva o de urgencia y que aceptaron participar en el estudio. Se les brindó información verbal sobre los factores ya conocidos que aumentan el riesgo de dehiscencia de herida, y se solicitó firmaran consentimiento informado, así como consentimiento de mantener información bajo anonimato. Toda la información recolectada en las hojas del Instrumento de Recolección de Datos, fueron capturadas en el programa estadístico SPSS V25 para su análisis. Se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión.

Resultados

El estudio se realizó en 80 pacientes, con rango de edad entre 20 y 85 años, y una media de edad de 55,60 (±15,05). Ningún paciente fue excluido. De los participantes, 51 eran hombres y 29 eran mujeres, todos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con cirugía abdominal, que presentaron dehiscencia de herida quirúrgica. Las características clínicas que presentaron los pacientes con dehiscencia fueron: leucocitosis, la más común en 53 (66,25%) pacientes con un promedio de 15,3 10³/（mm）³; seguida de anemia en 49 (61,25%) pacientes con un promedio de hemoglobina (HB) 11,1 g/dl; hiperglicemia >130 mg/dl con 48 (60%) pacientes con un promedio de 193,08 mg/dl (Gráfico 1); e hipoalbuminemia 44 (55%) pacientes con un promedio de 2,4 g/dl. En el Gráfico 1 se muestran los 48 (60%) pacientes que presentaron descontrol metabólico clasificado como hiperglicemia con glucosa central >130 mg/dL. De los 48 pacientes (60%), 26 (32,5%) presentaron glucosa en un rango de 130-180 mg/dl; 14 (17,5%) glucosa en un rango de 181-230 mg/dl; un solo paciente (1,25%) presentó glucosa en un rango de 231- 280 mg/dl; cinco (6,25%) presentaron glucosas en un rango de 281-330 mg/dl; un solo paciente (1,25%) presentó glucosa en un rango de 331-380 mg/dl; y, por último, un solo paciente (1,25%) glucosa en un rango de 451-470 mg/dl previo a evento quirúrgico estudiados en el Hospital General de Zona Número 20. El Gráfico 2 revela los porcentajes de los 53 (66,25%) pacientes que presentaron foco infeccioso. De ellos, 22 pacientes (27,5%) presentaron leucocitosis en un rango de 11,1-13,9 10³/mm³; diez pacientes (12,5%) presentaron leucocitosis en un rango de 14-15,6 10³/mm³; trece pacientes (16,25%) presentaron leucocitosis en un rango de 15,7-18,5 10³/mm³; ocho pacientes (10%) presentaron leucocitosis en un rango de 18,6-21,4 10³/mm³ previo a su cirugía estudiados en el Hospital General de Zona Número 20. En el Gráfico 3 se muestran los porcentajes del perfil nutricional. La hipoalbuminemia se consideró como déficit nutricional a partir de <3,5 g/dl, que fue el caso de 44 pacientes (55%) antes de la cirugía en el Hospital General de Zona Número 20. En el Gráfico 4 se muestran los porcentajes anemia de los 80 pacientes. 49 pacientes (61,25%) presentaron anemia HB <13 g/dl y 31 pacientes 38,75% >13 g/dl. De los 49 pacientes con anemia (61,25%), 38 (47,5%) presentaron un rango de 10-12,9 g/dl; 10 (12,5%) presentaron un rango de 7-9,9 g/dl; y un paciente (1,25%) presentó un rango de 4-6,9 g/dl previo a su cirugía estudiados en el Hospital General de Zona Número 20.

Discusión

Los hallazgos encontrados en el presente estudio son de suma importancia y relevancia, ya que en el hospital general de zona 20, IMSS Puebla, no se cuentan con datos previos sobre las dehiscencias de heridas quirúrgicas abdominales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y su caracterización clínica previa al evento quirúrgico, para evaluar el riesgo de presentar dehiscencia de herida.  Se encontró que la población con diabetes mellitus que presentan dehiscencia de herida en el Hospital General de Zona Número 20 suele estar más presente en hombres en un 63,7% que en mujeres (36,3%), con un promedio de edad de 55, con una edad mínima de 21 años y una edad máxima de 84 años. Los años de evolución de la enfermedad varían desde un mínimo un año hasta un máximo de 32 años, con una media de 11,3 años. Siendo México uno de los países con mayor sobrepeso y obesidad, solamente 18 pacientes (22,5%) se encontraban en normopeso, mientras que 48 pacientes (60%) presentaban sobrepeso, 12 pacientes (15,1%) tenían obesidad grado 1 (15,1%) y 2 (2,5%) obesidad grado 2.  De las características clínicas de los 80 pacientes que presentaron dehiscencia de herida quirúrgica abdominal, la leucocitosis fue la más común presentándose en 53 pacientes, seguida por anemia presente en 49 pacientes, hiperglicemia en 48 pacientes y por último, la hipoalbuminemia en 44 pacientes. Algunos pacientes presentando más de una característica clínica estudiada.  Otra diferencia significativa hallada en nuestra población de pacientes fue la observada en el tipo de cirugía realizada. Las cirugías de urgencia tuvieron mayor prevalencia de dehiscencia de herida con un porcentaje de 62,5%.  Se demostró que en las dehiscencias de heridas quirúrgicas abdominales intervienen una amplia gama de características clínicas del paciente, no solo la presencia de hiperglicemia, sino también el foco infeccioso y el perfil nutricional del paciente son factores que afectan el proceso de cicatrización. Jon M Humphers et al. reportaron que el descontrol metabólico está caracterizado principalmente por hiperglicemia que predispone a los pacientes a presentar complicaciones crónicas afectando a diferentes órganos como al sistema inmune, que tiene un gran impacto en la sanación de las heridas⁴.  Los promedios de hiperglicemia de los 48 pacientes que presentaron glucosa central >130 mg/dl que se observaron en nuestra población, tanto en mujeres como en hombres, con un promedio de glucosa 193,08 mg/dl, de los 48 pacientes (60%), 26 de ellos (32,5%) presentaron glucosas dentro de un rango de 130-180 mg/dl. Según la literatura la presencia de una glucosa mayor de 200 mg/dl predispone a infección de sitio quirúrgico lo que se correlaciona con un retraso en el proceso de cicatrización⁵. Aitcheson SM et al. realizaron un estudio sobre la cicatrización de heridas cutáneas en torno a la función normal de los macrófagos y disfunción de los macrófagos en heridas diabéticas. En el cual se encontró que las personas con diabetes son altamente susceptibles a las infecciones, lo que complica aún más la lenta tasa de curación. La desregulación de las funciones de los macrófagos en individuos diabéticos, como la capacidad reducida para fagocitar patógenos y células apoptosadas, conduce a una capacidad reducida para cambiar al fenotipo M2 más reparador. Esto resulta en un aumento en el número de macrófagos que se reclutan en la herida y su activación para convertirse en macrófagos M1. Con pocos macrófagos M2 presentes, esto conduce a un retraso en el cierre de la herida y, en muchos casos, a un mayor daño al tejido. Para agravar aún más esto, la capacidad reducida para eliminar una infección³. En este estudio, se encontró que los pacientes que presentaron leucocitosis previo a su evento quirúrgico presentaron con mayor frecuencia dehiscencia de herida, comprobando que la tasa de curación es más lenta en las heridas quirúrgicas. Mateusz Mieczkowski et al. realizaron el estudio “The problem of wound healing in diabetes from molecular pathways to the design of an animal model”. En él se menciona que una herida crónica en un ambiente hiperglucémico está sujeta a condiciones especiales. Debido al funcionamiento deficiente de las células del sistema inmune en este entorno, algunos procesos pueden sobreactivarse, con una subactivación simultánea de otros. El sistema inmune juega un papel importante en el mantenimiento de la inflamación subclínica en condiciones de desarrollo de hiperglucemia, como se ve en individuos con obesidad o en aquellos que ya han desarrollado DM tipo 2. Parece que la hiperglucemia causa un deterioro significativo de las funciones de defensa humoral y dependientes de células, lo que resulta en la persistencia a largo plazo de bacterias en forma de biopelícula en heridas en pacientes diabéticos⁶. Con respecto al foco infeccioso presente en los pacientes que tuvieron dehiscencia de herida, de 80 de los pacientes estudiados, 53 (66,25%) presentaron leucocitosis >11000 10³/（mm）³. De estos, el 27,5% presentó leucocitosis en un rango de 11,1-13,910³/（mm）³. Leininger et al. afirman que el objetivo principal de la nutrición en la cicatrización de la herida es proporcionar calorías y nutrición óptima para facilitar el proceso de cicatrización, sin embargo, se ha demostrado que la de deficiencia en proteínas, albumina, vitamina D, vitamina C y zinc han demostrado disminuir las tasas de cicatrización de heridas⁷. En la población estudiada, 44 pacientes presentaron hipoalbuminemia, considerado como déficit nutricional, con un promedio dentro de ellos de 2,4 g/dl.  De los pacientes que presentaron anemia –considerado hemoglobina <13 g/dl previo a su cirugía fue una frecuenciade 49 pacientes (60%)– el 47,5% presentó hemoglobina en un rango de 10-12,9 g/dl. Actualmente, encontramos valores normales o predichos en la literatura para realizar una cirugía en paciente diabéticos y disminuir el riesgo de infecciones y así mismo disminuir el riesgo de presentar dehiscencias de herida quirúrgica, los cuales pueden ser aplicados en pacientes con cirugías programadas, o llevar a un estado metabólico aceptable en pacientes con cirugía de urgencia.  Por los hallazgos de este estudio se recomienda tener a los pacientes diabéticos quirúrgicos con un adecuado control metabólico y nutricional previo a la cirugía, excepto en aquellos casos que comprometen la vida, se requiere una breve capacitación, conocimiento, así como de una toma de laboratorios prequirúrgicos completos, midiendo de manera objetiva el control metabólico, y así eliminando factores subjetivos que pueden derivar en complicaciones posquirúrgicas. Se debe recomendar ampliamente el apego a los niveles de laboratorio prequirúrgicos dentro de parámetros aceptables para realizar una cirugía, teniendo en cuenta los recursos y limitaciones de cada unidad hospitalaria, por lo tanto, en lo que respecta a la valoración y atención de los pacientes con diabetes mellitus que serán sometidos a procedimiento quirúrgico abdominal, urge establecer estudios de gabinete completos previos a su cirugía tanto como perfil nutricional como anémico y tener un adecuado control metabólico, como recurso y herramienta fundamental para la caracterización clínica del paciente con riesgo elevado para presentar dehiscencia de herida.

Conclusiones

En esta investigación, las dehiscencias de herida abdominal en pacientes diabéticos con descontrol metabólico, principalmente hiperglicemia, estuvieron presentes en la mayoría de los casos. Sin embargo, se comprobó que los pacientes mostraban signos de leucocitosis en un 66,25% de los casos, déficit nutricional en un 55% y anemia en un 61,25%. Esto demuestra que la hiperglicemia no es el único factor contribuyente para presentar dehiscencia de herida en un paciente diabético. También la influencia del déficit nutricional y la presencia de un foco infeccioso contribuyen al retraso de la cicatrización y, de esta manera, a las complicaciones posquirúrgicas. Agradecimientos Agradecemos a los investigadores asociados, metodológicos y expertos por sus enseñanzas, que nos apoyaron para realizar esta investigación.  Financiación Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento de los sectores público, comercial o sin fines de lucro. Conflictos de interés Los autores declaran no presentar conflictos de interés. Contribución de los autores María José Rodríguez Herrera: administración del proyecto, recolección de datos, metodología del trabajo, redacción del manuscrito. Daniel Canaán Pérez: metodología del trabajo. Arturo Árceaga Domínguez: administración del proyecto y metodología del trabajo. Juan Carlos Viscencio López: asesoría experta en cirugía general, redacción del manuscrito.

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