Introducción

En medicina veterinaria, durante el proceso del manejo de una herida, nos enfrentamos a la complicación de cómo contener el material o técnica que decidamos utilizar.

Con todos los materiales (apósitos) y/o terapia de presión negativa para heridas (TPNH) que se utilizan actualmente, es necesario anticipar cómo podrán mantenerse sobre el lecho de la herida del paciente y cómo permanecerán en su lugar por varios días cumpliendo con la función esperada.

A lo largo de la historia, se ha utilizado por muchísimo tiempo el uso de la técnica de vendaje Tie-over^1-4 que significa “mantener, sujetar, soportar por más tiempo” y que, en su momento, fue muy útil, aunque probablemente no se contemplaba el uso de toda la tecnología ahora disponible: apósitos y/o TPNH, para los cuales la técnica Tie-over es insuficiente.

Aunado a esto, es importante considerar que hay heridas de amplias dimensiones en las que puede generarse un aumento en la laxitud de la piel, lo que favorece la toma de decisiones en la planificación final del cierre respecto a la cantidad de piel disponible, permitiendo determinar si será viable o no realizar el cierre directo o si se deberá considerar el uso de un injerto o colgajo.

Objetivo

Contar con una técnica de contención de apósitos en medicina veterinaria que pueda mantener la terapia elegida durante el mayor tiempo posible cumpliendo su función, así como generar un aumento en la laxitud de la piel para planificar un cierre directo o un cierre por medio de un injerto o colgajo.

Material y método

Material necesario (Figura 1)

• Bata estéril.

• Guantes estériles.

• Campos estériles.

• Suturas monofilamento no absorbibles con punta cortante (dependiendo del tamaño de la herida o la especie, será el calibre).

• Portaagujas.

• Tijeras de Metzenbaum.

• Pinzas de Adson.

• Tijeras de Littauer.

• Pinzas de Kelly.

• Para el afrontamiento se puede utilizar sutura monofilamento dependiendo del caso, pero se debe buscar que sean largas. En caso de requerir más de un metro, se puede utilizar hilo de carrete esterilizado en autoclave.

• Gasas de 5 cm x 7 cm o de 10 cm x 10 cm.

Descripción de la técnica

Se presentan dos casos, uno sin que exista un desbride previo y otro donde ya hay un desbride previo, dependiendo de lo que aplique.

Sin que exista un desbride previo

1. Se prepara al paciente de manera aséptica, cubriendo los principios básicos de la cirugía respaldados por los principios de Halsted (clorhexidina al 2% con alcohol isopropílico al 70%).

2. Se realiza el desbride quirúrgico o hidroquirúrgico, dependiendo del caso, y en el transcurso del desbride se toman muestras de tejido de varias zonas representativas con ayuda de un punch (sacabocado de biopsia) del número 6 u 8, dependiendo del tamaño de la herida, para realizar un cultivo microbiológico.

3. Una vez terminado el desbride quirúrgico, se irriga la herida con solución antiséptica de preferencia, dependiendo del caso, con ayuda de un sistema de irrigación con válvula de 3 vías, jeringa de 60 cc y aguja del número 20 G.

4. Se cambian bata, campos quirúrgicos, instrumental y guantes por un juego nuevo estéril.

5. Se colocan gasas impregnadas con antiséptico de elección, dependiendo de la fisiopatología presente.

6. Durante el tiempo que se deja la impregnación de antiséptico en gasa sobre el lecho de la herida, se colocan puntos de sujeción alrededor de la herida con material no absorbible estéril (nylon, polipropileno o grapas quirúrgicas):

a. Pacientes de menos de 1 kg: calibre 3-0.

b. Pacientes de 1 y hasta 10 kg: calibre 2-0.

c. Pacientes de más de 10 kg: calibre 1-0.

d. En pacientes de grandes especies se considera el uso de suturas de calibre 1 o 2.

7. Dichos puntos de sujeción deben tener las siguientes características:

a. Un espacio reducido entre cada punto de aproximadamente 2 a 3 mm.

b. Estar a aproximadamente 5 mm de distancia del borde de la herida.

c. La hilera de puntos del lado izquierdo debe corresponder simétricamente con la hilera de puntos del lado derecho.

d. En la parte proximal de la herida o en donde se considere que el afrontamiento generará un mayor beneficio, con base en las fuerzas de tensión, se coloca una hilera de 3 puntos de sujeción. 

8. Se retiran las gasas impregnadas de antiséptico.

9. En este punto, hay cuatro opciones posibles:

a. Colocar apósito de elección: Se coloca el apósito cubriendo toda la herida y se coloca una o dos gasas máximo de preferencia, solo para contener la técnica.

b. Colocar terapia de presión negativa con o sin instilación. Se coloca la esponja cubriendo toda la herida.

c. Colocar terapia de presión negativa con o sin instilación para el manejo del abdomen abierto (AbThera™). Se coloca la esponja cubriendo toda la herida

d. Colocar técnica de instilación MAHVET^®. Revisar la descripción completa de la técnica⁵.

10. Se introduce la aguja de la sutura de nylon o sutura no absorbible estéril a través de la hilera

de los tres puntos iniciales, jalando constantemente hasta que el cabo quede muy corto; este se puede sujetar con una pinza de Kelly para evitar que se desplace o recorra dicho extremo de la sutura.

11. Con la punta que trae la aguja, se pasa al punto del lado izquierdo o derecho, siempre considerando atravesar en cada cruce la aguja a través de la gasa (en el caso de las opciones 9a y 9d), de preferencia por el centro, con el fin de contener la curación y favorecer un mejor afrontamiento, o pasarla sobre la esponja sin necesidad de atravesarla (en el caso de las opciones 9b y 9c).

12. Técnica de ida: Si se decidió empezar del lado izquierdo, se pasa otra vez la aguja al lado derecho, siempre por la gasa o sobre la esponja, saltando un punto de cada lado contrario y así sucesivamente hasta el final. El punto que va a entrecruzarse siempre debe colocarse de adentro hacia afuera, salvo cuando se llegue al final del bloque de la herida; en ese momento, puede volver con el punto de afuera hacia adentro. 

13. Técnica de vuelta: Continuar todos los puntos de adentro hacia afuera, regresando a través de los puntos que no se utilizaron de ida, generando de este modo un trenzado que va a favorecer el afrontamiento de los bordes.

14. Al terminar de generar el trenzado, se introduce la sutura solo en los dos primeros puntos de la hilera próximos a la herida para traccionar ambos cabos, generando tensión y, finalmente, el afrontamiento deseado. En el caso de que se esté generando demasiada tensión, puede asistirse sujetando esos dos cabos en donde se encuentra la hilera de los tres puntos, para evitar que pierda el efecto de afrontamiento que se busca.

15. Se realiza el nudo final con las manos; se sugiere el cuatro invertido y, dependiendo del material de sutura, se harán de 3 a 5 nudos. Hay unas suturas con gran memoria que requieren más de 5 nudos.

16. En el caso de haber utilizado apósitos, se coloca un apósito de protección (Primafix^® o Hypafix^®). Si el paciente es muy inquieto, puede considerarse el uso de un vendaje ligero de protección. En el caso de haber utilizado la técnica de instilación MAHVET^® o TPNH con o sin instilación, no es necesario colocar ningún vendaje, ya que esta técnica se sella con una película de poliuretano impermeable (Opsite^®, Tegaderm^®, Steri-Drape^®) que permite que el paciente se pueda desplazar sin que se mueva nada de la técnica.

Con un desbride previo

Realizar la técnica descrita en la opción con desbride a partir del punto número 5.

Consideraciones adicionales 

• En el caso de utilizar TPNH con o sin instilación, no es necesario colocar gasas ni introducir la aguja en la esponja. 

• Para retirar la técnica, se corta la sutura justo donde termina la hilera de los tres puntos y se tracciona para extraerla por completo.

• Tener cuidado con la piel de los gatos, ya que puede desgarrarse fácilmente.

• Considerar que, si el lecho de la herida y la herida ya están listos para realizar un injerto o colgajo, deben retirarse los puntos de sujeción.

• En caso de que el afrontamiento sea muy amplio, las suturas habituales no miden 1 o 2 metros, por lo que se sugiere esterilizar en autoclave de sutura de carrete con aguja montada. 

• En el caso de que la separación de los puntos sea muy amplia y se encuentren lejos del borde, se corre el riesgo de que no genere el beneficio esperado con el afrontamiento.

• En caso de dejar los puntos de sujeción muy cerca de los bordes, debe considerarse que estos pueden desgarrarse. 

Normas éticas

Se cuenta con el consentimiento informado por parte de los tutores-propietarios para utilizar el archivo fotográfico generado durante el tratamiento con fines académicos y de divulgación. 

Cabe señalar que ningún paciente es un animal de experimentación, sino pacientes con patologías muy específicas que requerían el manejo de heridas por cura en ambiente óptimo, terapia de presión negativa para heridas con o sin instilación, o terapia de presión negativa para abdomen abierto con o sin instilación.

Resultados

Con el desarrollo e implementación de la técnica de afrontamiento MAHVET^®, se logró lo siguiente:

• La técnica mantiene la terapia elegida durante el mayor tiempo posible, al menos entre cambio y cambio de apósito (7, 10 o 21 días) y/o TPNH con o sin instilación (3-4 días) (Figuras 4 a 12).

• La técnica es muy útil en zonas de difícil contención de apósitos y/o TPNH con o sin instilación (VAC VERAFLO^® o VAC VERAFLO CLEANSE CHOICE^®), como las axilas, ingles o región perianal

(Figuras 8 y 11).

• La técnica genera una reducción del tamaño de la herida, junto con la contención de apósitos o TPNH con o sin instilación (Figuras 4, 5, 9 y 10).

• La técnica brinda mayor comodidad para el paciente (Figuras 4 a 12).

• La técnica brinda practicidad y hace sinergia con la “técnica de instilación MAHVET^®”⁵. 

• La técnica genera beneficio en el manejo del abdomen abierto con la técnica de presión negativa AbThera™ (Figura 6).

Discusión

Durante la experiencia clínica, surgió la necesidad de implementar una técnica de sujeción y contención que considerara los siguientes puntos críticos: mayor tiempo de contención de la terapia, funcionalidad en zonas de difícil acceso como axilas e ingles; la gran elasticidad cutánea que presentan la mayoría de los pacientes en veterinaria (perros, gatos, conejos, erizos, cuyos, entre los más importantes); así como la elasticidad limitada o nula en pacientes como caballos o iguanas, que se beneficien significativamente de manejos espaciados; y, sobre todo, la comodidad del paciente. Todos estos puntos se lograron cubrir con el desarrollo e implementación de la técnica de afrontamiento MAHVET^®.

En la literatura se describe una técnica similar llamada Tie-over que, en experiencia del autor, no cumplió totalmente con los puntos críticos requeridos. Esta técnica es ampliamente utilizada y se describe en publicaciones como “Tie-over en sarcomas” Valbuena et al.⁶ y ejemplos de otros autores^1-3,7-9, además de los análisis comparativos realizados por Kromka et al.¹⁰ de distintos tipos de Tie-over y modificaciones del Tie-over para pacientes quemados^3,5,9,12,20. Asimismo, en pacientes con injertos, se ha demostrado que el uso de TPNH sobre un injerto ofrece mayores probabilidades de éxito que solo colocar un Tie-over²¹.

Conclusiones

La nueva era en el tratamiento de las heridas, basada en apósitos o TPNH con o sin instilación y/o en el manejo del abdomen abierto, ha dado la pauta para que, en conjunto con la técnica de afrontamiento MAHVET^®, el paciente esté lo más cómodo posible y para que el producto o la técnica seleccionada permanezca el tiempo deseado, reduciendo la cantidad de cambios o manejos según la fisiopatología y manteniendo una función óptima hasta las últimas revisiones necesarias.

La técnica de afrontamiento MAHVET^® surge de la necesidad de mantener los apósitos y la TPNH en la herida de la manera más eficiente, duradera y cómoda posible sobre el lecho de la herida.

Al inicio, el recurso que utilizábamos era la técnica de Tie-over^13-19, lo que nos permitió identificar sus puntos de mejora y los puntos críticos en el manejo de heridas en la práctica veterinaria en todas las especies posibles. Esto condujo finalmente a la creación y perfeccionamiento de la técnica de afrontamiento MAHVET^®, que no solo mantiene la terapia en el lecho de la herida, sino que reduce activamente el espacio entre los bordes, aplicándose en sinergia de la siguiente manera: afrontamiento y cura en ambiente óptimo; afrontamiento y técnica de instilación MAHVET^®; afrontamiento y TPNH con o sin instilación; afrontamiento y TPNH para manejo de abdomen abierto AbThera™ con o sin instilación; mostrando una clara ventaja y mayor beneficio para el paciente en medicina veterinaria.

Financiamiento

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

ACLG: concepción, desarrollo, análisis y revisión del manuscrito. Aprobó la versión final para su publicación.

Conflicto de intereses

No se identificó ningún conflicto de interés comercial, financiero o personal para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Declaraciones éticas

El estudio cumple con las normativas éticas nacionales e internacionales relacionadas con la atención clínica de animales. Se obtuvo el consentimiento informado de los tutores/propietarios para utilizar el archivo fotográfico generado durante el tratamiento con fines académicos y de divulgación.

Ningún paciente fue sometido a procedimientos experimentales; se trató exclusivamente de animales con patologías específicas que requerían el manejo de heridas mediante cura en ambiente óptimo, terapia de presión negativa para heridas con o sin instilación, o terapia de presión negativa para abdomen abierto con o sin instilación.

Uso de inteligencia artificial

No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial en la redacción, análisis, interpretación o revisión de este artículo.

Referencias

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