Introducción

La diabetes es una enfermedad crónica causada por una inapropiada regulación de los niveles de glucosa en sangre. Normalmente, la insulina regula los niveles de glucosa en sangre, pero en personas con diabetes tipo 1 no se produce esta hormona. La diabetes tipo 2 está caracterizado por resistencia y reducción de la secreción de insulina¹. El pie diabético es una de las complicaciones más comunes de la diabetes causada por hiperglicemia, que lesiona los vasos y nervios periféricos, y produce piel seca e irritante en el pie. Finalmente, forma úlceras que no sanan por un tiempo prolongado, lo cual disminuye la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes con pie diabético presentan un impacto importante en su calidad de vida, particularmente en las funcionalidades física y emocional. Aproximadamente el 15% de las personas con diabetes presentarán úlceras en los pies en algún momento de sus vidas. Una úlcera de pie es una herida que se extiende por todo el espesor de la piel por debajo del nivel del tobillo². Es considerada una de las complicaciones crónicas más comunes y devastadoras de la diabetes debido a que contribuye a una alta morbilidad, alta tasa de hospitalización y alta mortalidad, amenazando así la calidad de vida del paciente. El riesgo de presentar una úlcera por pie diabético en un paciente a lo largo de su vida varía entre el 12% y el 25%, con una recurrencia de cinco años de 50% a 70%. Posterior a una amputación de un miembro inferior, el riesgo durante los siguientes tres años de perder la otra extremidad es del 50%³. Se pueden utilizar diferentes sistemas de clasificaciones para definir la severidad de la úlcera en pacientes con pie diabético. La escala de Wagner fue una de las primeras clasificaciones descritas y ha sido históricamente la más utilizada, aunque en la actualidad su implementación es rara. Han surgido nuevas clasificaciones como la de Perfusion, extension, depth, infection, and sensitivity (PEDIS, por sus siglas en inglés); la clasificación de heridas de la Universidad de Texas, Sitio, isquemia, neuropatía, infección bacteriana, área y profundidad de la úlcera (SINBAD) y Wound, schemia and food infection (WIFi, por sus siglas en inglés). La falla en la cicatrización de las úlceras puede dar lugar a la amputación. Asimismo, las personas con diabetes tienen un riesgo entre 10 y 20 veces mayor de perder un miembro inferior, o parte de un miembro inferior por amputación no traumática que las personas sin diabetes².  Actualmente, una de las escalas más utilizadas es el de la Universidad de Texas, donde se divide en grados del 0-III y de etapas de A-D, el riesgo de amputación varía dependiendo del estadio en que se encuentra⁴.  La cicatrización de las heridas está formada por cuatro fases, que son hemostasia, inflamación, proliferación y maduración. En los pacientes con heridas crónicas como la del pie diabético, estas cuatro fases se encuentran interrumpidas, dando lugar a la cronicidad de las úlceras. En el caso de úlceras por pie diabético, la fase de la inflamación está prolongada debido a un ambiente hipóxico. En Inglaterra, alrededor del 12% de los pacientes con diabetes se someten a amputación debido a úlceras, ya sea mayor o menor cada año el porcentaje; y solo la mitad de esos sobreviven a los dos años postamputación⁵. El pie diabético constituye la causa más común de amputaciones no traumáticas, que llega hasta un 85%⁶. La terapia de presión negativa es una tecnología utilizada ampliamente en el tratamiento de las heridas¹. Es un agente biofísico que consiste en una unidad mecánica vinculada a un apósito a través de un tubo de plástico, que se conecta a un dispositivo de succión, permite la creación de una presión subatmosférica en el sitio de la herida⁵. Incluye un apósito de espuma de polímero de celda abierta⁷. Remueve los fluidos que secreta la herida a través de una succión negativa⁸. Ayuda en el tratamiento de heridas al recolectar grandes volúmenes de exudado de la herida, reduciendo la frecuencia de los cambios de vendaje al mantener limpias las heridas anatómicamente difíciles como las del pie y reduciendo el olor. También se dice que la aplicación de fuerza mecánica a la herida proporciona procesos biológicamente plausibles mediante los cuales se promueve la cicatrización de la herida¹. La terapia de presión negativa es un método para el manejo de heridas que se cree que facilita la curación a través de cambios en la expresión en el factor de crecimiento, micro y macrodeformación, flujo sanguíneo, eliminación de exudado y concentración bacteriana de la herida. Los mecanismos por los cuales la terapia de presión negativa favorece la cicatrización de heridas aún sigue siendo poco conocida. Se ha observado que incrementa la perfusión de los tejidos debido a que aumenta la angiogénesis secundaria en un ambiente hipóxico, aumenta los factores de crecimiento, disminuye el exudado en la herida –que produce disminución de la presión en el tejido, permitiendo mayor perfusión– y crea un ambiente más favorable para la cicatrización. Las indicaciones más comunes para el uso de terapia de presión negativa son heridas agudas traumáticas abiertas, úlceras diabéticas y neuropáticas, heridas abiertas postquirúrgicas debridadas, incisiones quirúrgicas de alto riesgo e injertos y colgajo de tejidos⁹. Se ha visto que produce una mayor reducción en la dimensión de la herida que con los apósitos convencionales¹⁰. Tiene ciertos efectos adversos como maceración de herida, infección, sangrado y retención de apósito¹¹.  La enfermedad arterial periférica afecta entre el 12% y el 20% de los americanos mayores de 60 años de edad, incrementándose hasta 50% pasados los 85 años de edad. La prevalencia incrementa con la edad¹². Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, la diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad renal crónica, edad, género masculino, sedentarismo y obesidad¹³. La enfermedad arterial periférica y la diabetes tienen relación con pacientes con riesgo de amputación. La enfermedad arterial periférica incrementa el riesgo de amputación hasta cuatro veces más en pacientes con diabetes¹⁴. En aquellos que ya cuenten con dolor o gangrena en el pie, la mortalidad es de 22% al año, y un riesgo al año de amputación de la extremidad¹⁵. El concepto de utilizar presión subatmosférica controlada para tratar heridas abiertas o infectadas fue inicialmente descrito por Fleischmann et al. en 1993¹⁶. El primer tratamiento con terapia de presión negativa fue documentado en 1997 por Argenta et al., para heridas agudas y crónicas, refractarias o con poca respuesta al tratamiento convencional. En un estudio, se investigaron 175 heridas crónicas, en el que se incluían úlceras por presión y heridas no cicatrizadas; 94 heridas subagudas, que incluían infección o dehiscencia de sitio quirúrgico, avulsión de tejido y amputaciones abiertas menos de una semana; y 31 heridas agudas, que incluían avulsiones agudas o evisceraciones, hematomas, heridas por arma de fuego y heridas abiertas por menos de un día. Las heridas crónicas cicatrizaron en 166 pacientes, seis fallecieron durante el tratamiento y tres tuvieron recurrencia de su úlcera por presión debido a que no cumplieron de manera adecuada el tratamiento. Todas las heridas subagudas cicatrizaron, aunque 28 fueron tratadas solamente con terapia de presión negativa y 68 con terapia de presión negativa y posterior injerto, colgado o cierre por segunda intención. Un paciente falleció con herida aguda durante su manejo, las otras 30 heridas cerraron con éxito. Los autores creen que de las 296 heridas se formó tejido de granulación más rápido con la terapia de presión negativa en comparación a que no se hubiera utilizado. Esta comparación fue subjetiva¹⁷.  Clare et al. realizaron una revisión retrospectiva en pacientes diabéticos con heridas no cicatrizadas de extremidad inferior, pie y tobillo. La duración media del tratamiento fue de 8,2 semanas y el 82% de las heridas cicatrizaron con éxito. Los tres pacientes que no cicatrizaron tenían enfermedad arterial periférica severa¹⁸.   Akbari et al. reportaron un ensayo aleatorizado controlado, evaluando la terapia de presión negativa en úlceras por pie diabético en 18 pacientes. Estos recibieron debridación, antibióticos, manejo de la glucosa sanguínea y cambios de apósitos diarios. El grupo experimental recibió terapia de presión negativa como su apósito para herida. Este grupo tuvo una disminución significativamente mayor en el área superficial media de las úlceras en comparación con los controles¹⁹.  Zhang et al. realizó un metaanálisis incluyendo ocho estudios con 669 pacientes para determinar la eficacia y seguridad de la terapia de presión negativa en paciente con úlcera por pie diabético, el cual se comparaba con pacientes a los que no se les aplicó esta técnica. Se vio una reducción significativa de amputaciones mayores, pero no así una diferencia significativa en amputaciones menores²⁰.  Si Liu et al. realizaron un metaanálisis evaluando la terapia de presión negativa en pacientes con úlceras por pie diabético, demostrando que la terapia con presión negativa reduce el tiempo de cicatrización en la herida comparado con el tratamiento estándar con apósitos, de igual manera mostraron que la incidencia de amputación es menor en los pacientes tratados con esta terapia³.  Matthew Wynn realizó una revisión sistemática sobre la eficacia de terapia de presión negativa en pacientes con úlceras por pie diabético, donde en tres estudios se vio una reducción significativa en las amputaciones en pacientes tratados con esta terapia. Sin embargo, ningún estudio proporcionó una explicación por la menor incidencia⁵.  En una revisión sistemática de la base de datos de Cochrane sobre la terapia de presión negativa en pacientes con úlceras por pie diabético donde se analizaron artículos comparando esta terapia vs. apósitos, se encontraron tres artículos donde reportaron que la terapia de presión negativa puede disminuir el riesgo de amputación, sin embargo, no refieren si es amputación mayor o menor. En conclusión, se vio que existe muy poca y baja evidencia que sugiera que la terapia de presión negativa puede reducir el riesgo de amputación¹.

Materiales y método

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal y unicéntrico en pacientes con diagnóstico de pie diabético en el cual se utilizó terapia de presión negativa, durante el periodo de primero de marzo de 2021 al primero de marzo de 2023 en el Hospital General de Zona N.° 20, Puebla, México. El protocolo fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud No. 2.108 del hospital, con el número de registro R-2023-2108-075. Se analizó género, edad, tiempo del uso del sistema de presión negativa y tiempo entre cada recambio de esponja. La técnica quirúrgica descrita en los procedimientos consistió en realizar debridación y lavado con yodopovidona, posteriormente irrigación con solución estéril, para luego colocar la esponja de poliuretano con el sistema de presión negativa. Se utilizó la unidad de terapia V.A.C.^® Ultra de la compañía 3M™ México.

Resultados

Se analizó la información de 50 pacientes. La edad mínima fue de 51 años, la edad media fue de 62 y la edad máxima fue de 80. El grupo de edad más frecuente fue el de 60 a 69 años, marcando el 55,4% de la muestra, seguido por el de 50 a 59 años con 33,3% (Tabla 1). Se incluyeron pacientes con diagnóstico de úlcera por diabético clasificación Texas grado IIB, IIC y IID. Se encontraron 20 pacientes con Texas grado IIB, 13 con Texas grado IIC y 17 con grado IID (Figura 1). En 50 pacientes se utilizó terapia de presión negativa. Se realizaron amputaciones de la zona afectada en cinco pacientes (10%) y en los otros 45 (90%) se presentó una adecuada evolución de la herida sin necesidad de otro tratamiento radical. Los cinco pacientes mencionados se ubican en la clasificación de Texas IID. En el análisis de las comorbilidades se encontró que 32 pacientes (64%) no presentaban comorbilidades excluyendo la diabetes, y que 18 de ellos (36%) sí presentaban una o más comorbilidades sin incluir la diabetes. Se analizaron los días en los que se utilizó la terapia de presión negativa. El mínimo fue de cinco días y el máximo de quince. Se valoraba la necesidad de retirarlo o recambio durante el procedimiento quirúrgico. Por último, se utilizaron esponjas de poliuretano en todos los pacientes.

Discusión

Los hallazgos encontrados en el presente estudio son de suma importancia y relevancia, ya que en el Hospital General de Zona N.° 20, IMSS Puebla, no se encuentran datos previos sobre pacientes con úlceras por pie diabético tratados con terapia de sistema de presión negativa. La edad media de los pacientes en el estudio fue de 62 años, con un rango que va desde los 51 hasta los 80 años. Esto sugiere que la población estudiada es de mayor edad, lo cual es consistente con la tendencia de que las úlceras por pie diabético afectan con mayor frecuencia a personas de edad avanzada. La mayoría de los pacientes se encontraban en el grupo de edad de 60 a 69 años (64%), seguido por el grupo de 50 a 59 años (12%). Esta información es relevante para comprender la población en riesgo y puede ayudar a dirigir estrategias de prevención y tratamiento específicas para estos grupos de edad. Se estudiaron pacientes con úlceras grado II de la clasificación de Texas debido a que estos pacientes tienen mayor posibilidad de salvamiento de la extremidad, en comparación con los de grado III debido a que tienen afección a hueso y en la mayoría es indicación de amputación. La mayoría de los pacientes (64%) no presentaban comorbilidades aparte de la diabetes, mientras que el 36% tenía una o más comorbilidades. Esto sugiere que la presencia de otras comorbilidades podría aumentar el riesgo de complicaciones en pacientes con úlceras por pie diabético. La terapia de presión negativa se utilizó durante un periodo variable, con un mínimo de cinco días y un máximo de quince. Esto puede ser relevante para evaluar la duración óptima de este tratamiento y su efectividad en diferentes contextos clínicos. Maranna et al. investigaron la eficacia de la terapia de presión negativa (NPWT) en comparación con curaciones con solución salina para las úlceras en pies diabéticos de grados 1 y 2 de la clasificación de Wagner. Realizado en 45 pacientes, el estudio muestra que el grupo tratado con NPWT (22 pacientes) tuvo una formación de tejido de granulación significativamente mayor y una reducción del tamaño de las úlceras en comparación con el grupo con curaciones con solución salina (23 pacientes) luego de 14 días. También se observó una menor duración de la estancia hospitalaria y un tiempo más corto para la curación completa de las heridas en el grupo NPWT. Después de tres meses, el 90,9% de los pacientes tratados con NPWT sanaron completamente, en contraste con solo el 26,1% del grupo de curaciones con solución salina²¹.  En nuestro estudio se observó que en 45 pacientes no se requirió realizar ningún tipo de amputación radical, solamente realizando una adecuada debridación, lavado y posterior colocación de sistema de presión negativa, lo que tuvo adecuada evolución. En los otros cinco pacientes se tuvo que realizar amputación radical debido a que no tuvieron adecuada evolución, esto lo valoraron con formación de tejido de granulación y progresión de la infección. Cabe destacar que fueron úlceras Texas IID, lo que significa que ya presentaban infección y compromiso vascular. Esto nos lleva a la comprensión de que el riesgo de una amputación en este tipo de pacientes es mayor que si solamente presentan isquemia o infección por separado. En nuestro estudio se vio una disminución en el porcentaje de amputación en pacientes con pie diabético Texas II tratados con sistema de presión negativa, comparando el porcentaje de amputación con el estudio original donde se validó la clasificación de Texas para úlceras de pie diabético el cual presenta una prevalencia de amputación para IIB de 28,6%, IIC de 25% y IID de 100%⁴.

Conclusiones

La terapia de presión negativa ha sido ampliamente estudiada en estos años. Las úlceras por pie diabético continúan siendo una patología que pone a prueba al cirujano al momento de tratarlas, con el fin de que no progrese la enfermedad y evitar tratamientos radicales. En nuestro estudio se observa una disminución en el porcentaje de amputación en comparación con tratamientos convencionales como solamente aseo y debridación. Sin embargo, se requieren más estudios para comprobar su eficacia para prevenir amputaciones en úlceras por pie diabético. Financiación Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento de los sectores público, comercial o sin fines de lucro. Conflictos de interés Los autores declaran no presentar conflictos de interés. Contribución de los autores Gerardo Cuartero Castro: administración del proyecto, recolección de datos, metodología del trabajo, redacción del manuscrito. Dulce Lozada Tena: recolección de datos, metodología del trabajo, redacción del manuscrito. Silvia Leticia Figueroa y Ramírez: recolección de datos, metodología del trabajo, redacción del manuscrito. Karola Monserrat Robles Figueroa: recolección de datos, metodología del trabajo, redacción del manuscrito.

Referencias

1. Liu Z, Dumville JC, Hinchliffe RJ, Cullum N, Game F, Stubbs N, et al. Negative pressure wound therapy for treating foot wounds in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2018;10(10):CD010318.
2. Chen L, Zhang S, Da J, Wu W, Ma F, Tang C, et al. A systematic review and meta-analysis of efficacy and safety of negative pressure wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcer. Ann Palliat Med 2021; 10(10):10830-9.
3. Liu S, He CZ, Cai YT, Xing QP, Guo YZ, Chen ZL, et al. Evaluation of negative-pressure wound therapy for patients with diabetic foot ulcers: systematic review and meta-analysis. Ther Clin Risk Manag 2017; 13:533-44.
4. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998; 21(5):855-9.
5. Wynn M, Freeman S. The efficacy of negative pressure wound therapy for diabetic foot ulcers: A systematised review. J Tissue Viability 2019; 28(3):152-60.
6. James SMD, Sureshkumar S, Elamurugan TP, Debasis N, Vijayakumar C, Palanivel C. Comparison of vacuum-assisted closure therapy and conventional dressing on wound healing in patients with diabetic foot ulcer: a randomized controlled trial. Niger J Surg 2019; 25(1):14-20.
7. Guffanti A. Negative pressure wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a systematic review of the literature. J Wound Ostomy Continence Nurs 2014; 41(3):233-7.
8. Lim JZ, Ng NS, Thomas C. Prevention and treatment of diabetic foot ulcers. J R Soc Med 2017; 110(3):104-9.
9. Kunze KN, Hamid KS, Lee S, Halvorson JJ, Earhart JS, Bohl DD. Negative-pressure wound therapy in foot and ankle surgery. Foot Ankle Int 2020; 41(3):364-72.
10. Nather A, Chionh SB, Han AY, Chan PP, Nambiar A. Effectiveness of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in the healing of chronic diabetic foot ulcers. Ann Acad Med Singap 2010; 39(5):353-8.
11. Mohseni S, Aalaa M, Atlasi R, Mohajeri Tehrani MR, Sanjari M, Amini MR. The effectiveness of negative pressure wound therapy as a novel management of diabetic foot ulcers: an overview of systematic reviews. J Diabetes Metab Disord 2019 25; 18(2):625-41.
12. Firnhaber JM, Powell CS. Lower extremity peripheral artery disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2019; 99(6):362-9.
13. Chan KA, Junia A. Lower extremity peripheral artery disease: a basic approach. Br J Hosp Med 2020; 81(3):1-9.
14. Barnes JA, Eid MA, Creager MA, Goodney PP. Epidemiology and risk of amputation in patients with diabetes mellitus and peripheral artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2020; 40(8):1808-17.
15. Hussain MA, Al-Omran M, Salata K, Sivaswamy A, Forbes TL, Sattar N, et al. Population-based secular trends in lower-extremity amputation for diabetes and peripheral artery disease. CMAJ 2019; 191(35):E955-61.
16. Normandin S, Safran T, Winocour S, Chu CK, Vorstenbosch J, Murphy AM, et al. Negative pressure wound therapy: mechanism of action and clinical applications. Semin Plast Surg 2021; 35(3):164-70.
17. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38(6):563-76.
18. Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, Stice RC, Hayes DF, Henkel L. Experience with the vacuum assisted closure negative pressure technique in the treatment of non-healing diabetic and dysvascular wounds. Foot Ankle Int 2002; 23(10):896-901.
19. Akbari A, Moodi H, Ghiasi F, Sagheb HM, Rashidi H. Effects of vacuum-compression therapy on healing of diabetic foot ulcers: randomized controlled trial. J Rehabil Res Dev 2007; 44(5):631-6.
20. Zhang J, Hu ZC, Chen D, Guo D, Zhu JY, Tang B. Effectiveness and safety of negative-pressure wound therapy for diabetic foot ulcers: a meta-analysis. Plast Reconstr Surg 2014; 134(1):141-51.
21. Maranna H, Lal P, Mishra A, Bains L, Sawant G, Bhatia R, et al. Negative pressure wound therapy in grade 1 and 2 diabetic foot ulcers: a randomized controlled study. Diabetes Metab Syndr 2021; 15(1):365-71.