Introducción

El uso de la terapia de presión negativa (TPN) es una opción ampliamente extendida dentro del campo de la cirugía plástica; su aplicación principal es el tratamiento de heridas complejas, que son aquellas con dificultades para su cicatrización, debido a factores como la presencia de tejido desvitalizado, infección, exposición de estructuras nobles (tendones, huesos, vasos, nervios), comorbilidades del paciente o tratamientos previos¹. Estas heridas suponen un reto para el manejo clínico, ya que pueden provocar complicaciones graves, como sepsis, amputación o muerte, además de afectar negativamente a la calidad de vida del paciente². En estos casos, la terapia de presión negativa actúa como manejo temporal hasta que la cobertura cutánea sea posible³; al proporcionar inmovilización, eliminar líquidos, prevenir la formación de hematomas y contribuir al control de la infección⁴. Fisiopatológicamente, promueve la expresión de factores proangiogénicos y proliferativos, modulando la respuesta inflamatoria al disminuir TNF-alfa e IL-6, promoviendo la formación de tejido de granulación y el flujo sanguíneo⁵. El sistema de presión negativa consta de varios elementos, todos los cuales desempeñan individualmente un papel en la modulación de la curación. Estos elementos son un apósito semioclusivo, una espuma de poliuretano (GranuFoam; KCI Medical) con un tamaño de poro en reposo de 400 a 600 m, hidrófoba y la bomba de vacío con fuerzas de succión típicas de 125 mmHg⁶. Una de las desventajas que presentan las esponjas de poliuretano es la dificultad de colocar en heridas circunferenciales de extremidades⁴, además el crecimiento de tejido de granulación provoca dolor y daño tisular durante los retiros⁷. Por lo que en heridas con exposición de tejidos tendinosos, óseos o nerviosos está indicado el uso de la esponja blanca de alcohol polivinílico (PVA) (WhiteFoam, KCI Medical, San Antonio, Tex) que es hidrofílica y no adherente con un tamaño de poro de 0,06 a 0,27 mm⁸, por lo que protege las estructuras, para evitar su desecación⁵. Jelonet es una gasa mallada de tejido de algodón impregnado con parafina blanda que forma una capa protectora de estructuras que permite el paso del exudado y el aire, manteniendo un ambiente húmedo. Se adapta al lecho de la herida y facilita el cambio del apósito con un menor dolor⁷. Esto es debido a que el tejido de granulación no crece dentro de la gasa⁹, prefiriéndose en heridas isquémicas y granuladas, porque la hipoperfusión es menos pronunciada siendo ideal en heridas con vascularización dudosa o riesgo isquémico¹⁰ y también es mucho más útil en heridas irregulares¹¹. A pesar de estas ventajas, no existen estudios sobre su uso como apósito de la terapia de presión negativa para proteger tejidos osteotendinosos. Por lo tanto, el objeto de este estudio es comparar la esponja blanca de alcohol polivinílico y el Jelonet en heridas con exposición ósea o tendinosa que requieren de preparación de lecho de la herida para poder realizar cobertura cutánea. Asimismo, existe una diferencia muy significativa en el costo. En el mercado, una pieza de Jelonet de 10x10 cm cuesta ochenta pesos mexicanos (cuatro dólares), mientras una esponja blanca chica de 10x7,5 cm cuesta ochocientos pesos mexicanos (cuarenta dólares). 

Objetivo

El objetivo principal de este estudio es comparar la esponja blanca de alcohol polivinílico y la gasa parafinada en heridas complejas con exposición ósea o tendinosa usando terapia de presión negativa para la preparación del lecho de la herida.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio experimental comparativo, no aleatorizado, prospectivo, realizado en el Hospital General de Zona de La Paz, Baja California Sur, entre enero y diciembre del 2023. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del hospital y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, con heridas complejas, con exposición de tendones y/o huesos que requirieron TPN. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con contraindicaciones para la TPN, como sangrado activo, fístulas, osteomielitis, cáncer, coagulopatías o embarazo, pacientes con alergia o hipersensibilidad a alguno de los materiales del estudio, pacientes que no aceptaron participar o que abandonaron el tratamiento.  Descripción del procedimiento El procedimiento se realizó posterior al aseo, desbridamiento quirúrgico de la herida y hemostasia; se continuó con la colocación del apósito para el grupo 1 la esponja blanca de alcohol polivinílico (WhiteFoam, KCI Medical, San Antonio, Tex) y para el grupo 2 la gasa parafinada (Jelonet Smith & Nephew) cubriendo específicamente las estructuras tendinosas u óseas. Sobre ambos apósitos se aplicó la esponja de poliuretano granufoam para cubrir la totalidad de la herida y al final fue sellado con un apósito transparente semipermeable, la terapia de presión negativa se realizó con una succión de 125 mmHg, en modo continuo las primeras 48 h y, posteriormente, de modo intermitente a 3 min - 3 min, con una intensidad alta. Se realizaron recambios cada 6-8 días hasta completar 4 recambios o lograr una cobertura adecuada de las estructuras óseas y/o tendinosas con tejido de granulación suficiente para realizar un injerto de piel de espesor parcial o realizar la cobertura con colgajo cuáneo al llegar al máximo de 4 recambios. Las mediciones del área de las heridas, el tejido de granulación y el tejido noble (tendones y/o huesos) expuestos al inicio y final del manejo se realizaron con la aplicación imitoMeasure – Measure Wounds (imito AG). Figura 1. Se evaluaron las siguientes variables al inicio y al final del tratamiento: área de la herida, área de tejido de granulación y área de tejido noble; presencia de infección diagnosticada mediante cultivo microbiológico; volumen de exudado en mililitros, determinado a partir de los contenedores del sistema de presión negativa; y dolor durante los recambios, medido con una escala visual analógica (EVA) de 0 a 10, categorizado en seis grupos: 0-1 (sin dolor), 2-3 (leve), 4-5 (moderado), 6-7 (intenso), 8-9 (muy intenso) y 10 (dolor extremo). Asimismo, se registraron el tiempo requerido para cada recambio, el número total de recambios y la presencia de complicaciones locales, incluyendo sangrado, osteomielitis, infección del colgajo o injerto, necrosis o pérdida parcial o total del colgajo o injerto. También se analizó el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la cobertura cutánea definitiva, las comorbilidades de los pacientes y los costos de los apósitos primarios utilizados (esponja de alcohol polivinílico y Jelonet). El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 29.0 Se utilizaron pruebas de normalidad (Kolmogorov-Smirnov) para verificar las condiciones de aplicación de las pruebas paramétricas. Se emplearon pruebas t de Student para muestras independientes y pareadas para comparar las medias de las variables cuantitativas entre y dentro de los grupos, respectivamente. Se utilizaron pruebas de chi-cuadrado para comparar las frecuencias de las variables cualitativas entre los grupos. Se consideró un nivel de significación estadística de p < 0,05.

Resultados 

Se incluyeron en el estudio 12 pacientes con heridas complejas que requirieron TPN, de los cuales 6 fueron asignados al grupo de esponja de alcohol polivinílico y 6 al grupo de la gasa parafinada. Las características de los pacientes tanto generales como específicas de cada grupo se muestran en la Tabla 1. El 25% de los pacientes presentó cultivo de heridas inicial positivo; al final se presentaron resultados negativos en el 100%; se presentó un promedio de exudado de 1,633 ml. La media de duración de recambios de la terapia de presión negativa fue de 6,83 días, con un promedio de recambios de 3.5 veces; la duración media del tratamiento hasta la cobertura cutánea fue de 32,9 días. La zona anatómica más afectada fue el pie con un 33,3% seguido de la mano y la muñeca con un 16,7%, mientras que el codo y la pierna fueron involucrados en un 8,3%.  La prueba T de muestras emparejadas presentó diferencias estadísticamente significativas para el área de la herida, área de tejido de granulación y para el área de exposición osteotendinosa inicial y final para el grupo del apósito de gasa parafinada (Tabla 2). Por otro lado, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el grupo de apósito de esponja de alcohol polivinílico para las 6 variables principales comparadas (Tabla 3). La prueba χ² no mostró diferencias significativas para las variables cualitativas de sexo, infección, dolor, zona anatómica y comorbilidades (Tabla 4). Los costos presentaron una diferencia estadísticamente significativa para el apósito de gasa parafinada con una p=0.002. El costo promedio en el grupo de Gasa Parafinada fue de 396 pesos mexicanos (19 dólares) y en el grupo de Esponja Blanca fue de 18,485 pesos mexicanos (891 dólares).

Discusión

La presión negativa actúa para preparar el lecho de la herida hasta que la cobertura cutánea sea posible. En general, fue bien tolerada y no se presentaron complicaciones con el uso de los apósitos tanto para la esponja de alcohol polivinílico y la gasa parafinada en relación con lo reportado por Campbell et al.⁷. Huang et al.¹², refieren que la esponja de poliuretano es mejor que el material de esponja de alcohol polivinílico para promover la angiogénesis de la herida y la proliferación de tejidos de granulación. Lo anterior se encuentra en relación con nuestros resultados, donde encontramos diferencias estadísticamente significativas con el uso de gasa parafinada y la esponja de poliuretano.  Estas diferencias pueden ser debidas a dos factores: 

1. La esponja blanca de alcohol polivinílico tiene poros más pequeños, como lo menciona Yusuf et al.¹³. Requiere de un mayor rango de presión negativa para poder generar las fuerzas de tracción que influyen en la mitosis celular, lo que da como resultado la proliferación de fibroblastos, como lo refiere Glass et al.⁵. Cuando se utiliza la esponja de PVA, se deben aplicar presiones negativas superiores a 40 kPa, lo equivalente a 300 mmHg para efectuar un tránsito máximo del exudado de la herida y la prolongación del uso del apósito al vacío, como lo refiere Maier et al.¹⁴. En nuestro estudio, la presión negativa utilizada fue de 125 mmHg y se encuentra en relación con la utilizada en otros estudios^10,11,15 en donde provocaron una reducción similar en el área de la herida demostrando que la gasa y la espuma son igualmente efectivas para administrar presión negativa. Es importante mencionar que el sistema de presión negativa utilizado V.A.C. (KCI) proporciona hasta un máximo de 200 mmHg. 
2. La esponja de alcohol polivinílico es hidrófila, una característica importante para evitar la desecación de las estructuras nobles; sin embargo, con una presión negativa subóptima produciría un exceso de exudado con respecto a la herida y junto a un aumento de la proliferación bacteriana, las cuales estimulan la producción de citocinas proinflamatorias (IL-1,6 y TFN-alfa) con aumento de metaloproteinasas de matriz y disminución del factor de crecimiento, esas cascadas inhiben la formación de tejido de granulación^5,13.

A diferencia de la gasa parafinada (jelonet) que presenta poros mayores y es hidrófoba, lo que promueve la expresión de factores proangiogénicos y proliferativos, que modulan la respuesta inflamatoria con disminución de TNF-alfa e IL-6. Eliminando el exceso de exudado tisular y manteniendo un microambiente favorable para evitar la desecación del tejido⁵, lo que reduce la proliferación bacteriana¹³. Limitaciones Algunas limitaciones de este estudio fueron el tamaño de la muestra, que fue pequeño, lo que podría limitar la potencia estadística para detectar diferencias entre los grupos. Además, no fue ciego, lo que podría introducir algún sesgo en la evaluación de las variables. Y, por último, el estudio no incluyó un grupo control sin TPN, lo que impidió comparar la eficacia y la seguridad de la TPN con los apósitos utilizados y con el tratamiento convencional de las heridas complejas. 

Conclusión

Este estudio comparó la eficacia de la esponja de alcohol polivinílico y la gasa parafinada como apósitos primarios en la protección de estructuras osteotendinosas y la preparación del lecho en heridas complejas tratadas con terapia de presión negativa. Los resultados indicaron que la gasa parafinada logró una mayor reducción del área de la herida, favoreció un incremento en la formación de tejido de granulación y proporcionó una mejor cobertura de los tejidos nobles, todo ello con un menor costo y sin complicaciones, mostrando diferencias estadísticamente significativas. Estos hallazgos sugieren que la gasa parafinada es una alternativa viable en este contexto, aunque se requiere su validación mediante ensayos controlados aleatorizados con un mayor tamaño muestral y un seguimiento a largo plazo. Financiación No hubo financiación externa para la realización de este trabajo. Conflictos de interés Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

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